NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL
Nutrição é o estudo dos alimentos e dos mecanismos pelos quais o organismo ingere, assimila e utiliza os nutrientes que nos fornecem a energia necessária para mente-lo vivo.
A relação da alimentação com o bem-estar físico e o pleno desenvolvimento mental e emocional já era conhecida na Antiguidade. Tal conhecimento tornou-se público através de Hipócrates, que escreveu sobre a higiene, o repouso e a boa alimentação.
Um dos maiores contribuidores para o desenvolvimento dos princípios da nutrição foi Pedro Escudero, médico argentino, que em 1937 introduziu o estudo da alimentação e da Nutrição nas escolas de Medicina de seu país, como uma nova visão da clínica médica. Com essa inovação, Escudero pôde divulgar as Leis da Alimentação, por ele estabelecidas aos profissionais que coordenavam equipes de saúde, e romper com o empirismo que até então cercava o tema da alimentação.
Atualmente, o estudo da Nutrição abrange campos mais diversificados, como as mais distintas áreas da saúde, nutrição, enfermagem, bromatologia, engenharia de alimentos, biotecnolobia entres outras.
Consiste na administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas com formulas quimicamente definidas, por infusão direta no estômago ou no intestino delgado, através de sondas. Está indicada em pacientes com necessidades nutricionais normais ou aumentadas, cuja ingestão, por via oral, está impedida ou é ineficaz, mas que tenham o restante do trato digestivo anatomofuncionalmente aproveitável.
Objetivo da Nutrição Enteral
Atender as necessidades nutricionais do organismo, quando a ingesta oral é inadequada ou impossível, desde que o TGI (Trato Gastrointestinal) funcione normalmente.
A osmolaridade é o número de partículas dissolvidas na solução. Quanto maior o número de partículas, maior é a osmolaridade. No estômago, dietas com osmolaridade elevada reduzem os movimentos de propulsão, dificultando o esvaziamento gástrico, enquanto mais distalmente, no duodeno e jejuno, alimentos hiperosmolares aumentam o peristaltismo e ativam a propulsão da dieta. Em algumas situações são até responsáveis pela aceleração do trânsito intestinal e presença de diarréia osmótica. A osmolaridade sugerida pela literatura, em nutrição enteral, varia em tono da osmolaridade plasmática (mOm/L). Assim conforme os miliosmol/litro (mOm/L), as dietas podem ser isotônicas (menor ou igual a 350); moderadamente hipertônicas (350 a 450) e hipertônicas (maior ou igual a 550). Os componentes nutricionais que influenciam a osmolaridade da solução são principalmente os açúcares mais simples; os aminoácidos cristalinos e, em menor grau, os peptídeos; e o cloreto de sódio (NaCl) Os lípides não influenciam a osmolaridade, pois não formam solução.
Fabricação da Dieta Enteral
São utilizados dois tipos de dietas, as Dietas Industrializadas que são fabricadas de forma padronizada, especializada e comercializadas especificamente para terapia de nutrição enteral, e as Dietas Não-Industriais ou Artesanais que são preparadas à base de alimentos in natura ou de mesclas de produtos naturais com industrializados (módulos), liquidificados e preparados artesanalmente em cozinha doméstica ou hospitalar.
Principais Vantagens da Nutrição Enteral em Relação à Nutrição Parenteral
Aproxima-se mais da alimentação natural, sendo, portanto, mais fisiológica
Pode receber nutrientes complexos, tais como proteínas integrais e fibras
A presença dos nutrientes no trato digestivo estimula o trofismo intestinal, mantendo a integridade da mucosa intestinal
Mantém o pH e a flora intestinal normais
Estimula a atividade imunológica intestinal
Reforça a barreira da mucosa intestinal, aumentando a proteção contra a translocação bacteriana
Tem menor índice de complicações
Tem metodologia mais simples e menor curto
Como via de acesso, podemos recorrer à colocação direta de uma sonda, por passagem naso/orogástrica, para que a sua extremidade distal fique localizada no estômago, duodeno ou no jejuno, ou ainda, realizar uma gastrostomia ou jejunostomia. A escolha de um ou outro desses procedimentos e do local para o posicionamento da sonda dependerá das situações particulares apresentadas por casa paciente e observação de critérios para a escolhas do posicionamento da sonda para a nutrição enteral: local mais fisiológico; local de mais fácil acesso; maior tolerância a qualquer tipo de dieta, inclusive as hiperosmolares (glicose hipertônica); permite a progressão mais rápida do programa nutricional; menor risco de saída acidental da sonda; menor risco de refluxo entre outros.
Locais de acesso – Nutrição Enteral:
Gastrotomia e jejunostomia (são mais utilizadas para alimentação enteral em longo prazo).
A alimentação intragástrica é escolhida preferencialmente sempre que possível por vários fatores: em primeiro lugar, o estomago tolera mais facilmente que o intestino delgado uma variedade de fórmulas; em segundo lugar, o estômago aceita normalmente grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarréia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não ocorrendo no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as refeições intermitentes. Aqueles pacientes com reflexo de vômito preservado, sem pneumopatias e lúcidos costumam aceitar bem a alimentação nasogástrica. As sondas nasogástricas também são mais fáceis de se posicionar que as nasoduodenais. A alimentação nasogástrica aumenta o risco de aspiração.
Indicações da Nutrição Enteral
A nutrição enteral está indicada, basicamente, todas as vezes que o paciente não pode comer, não deve, não consegue ou o faz de maneira insuficiente. Também, quando se faz necessário administrar dietas rigorosamente balanceadas, na tentativa de corrigir certos distúrbios metabólicos.
Chama-se a atenção para o fato de que, sendo a nutrição enteral, quando comparada com a nutrição parenteral, uma forma terapêutica de metodologia mais simples, com menor índice de riscos e complicações, de menor custo e, ainda, uma modalidade terapêutica nutricional mais próxima da alimentação fisiológica normal, ela deve ter prioridade absoluta sobre a nutrição parenteral sempre que possível, em todos pacientes candidatos ao suporte nutricional especializado.
Principais Indicações do Suporte Nutricional Enteral e Parenteral:
Quando o paciente não pode comer:
Lesões do sistema nervoso central
Traumatismo bucomaxilofacial
Intervenções cirúrgicas da boca, faringe, esôfago e do estômago
Obstruções mecânicas e fisiologias do tubo digestivo
Quando o paciente não deve comer:
Doenças inflamatórias intestinais(formas graves)
Enterite actínica(são lesões que surgem nas áreas intestinais)
Síndromes disabsortivas(má absorção intestinal)
Quando o paciente não quer comer:
Estados de hiporexia grave (falta de apetite):
Quando o paciente não consegue comer o suficiente ou adequadamente:
Ventilação mecânica prolongada
Quimioterapia e radioterapia;
Insuficiência respiratória;
Principais Indicações Adicionais de Suporte Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria:
Incapacidade de sucção e/ou deglutição
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Necessidade de alimentação noturna
Contra- Indicação da Nutrição Enteral
A obstrução intestinal completa é u ma contra indicação da nutrição enteral. Mesmo quando a obstrução é incompleta, há controvérsias sobre o uso da nutrição enteral. Nos casos de disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal; diarréia grave; instabilidade hemodinâmica. Nos casos de refluxo gastroesofágico intenso, a nutrição enteral, sobretudo por sonda nasogástrica, esta contra-indica. Esta complicação poderia ser evitada pela utilização de sondas nasojejunais. A alimentação por sonda nasoentérica deve ser instituída com cautela no paciente com íleo paralítico. Quando o estômago não se esvazia apropriadamente, como pode acontecer no período pós-operatório, o risco de náuseas, vômitos ou dilatação gástrica aguda pode ser contornado através de fornecimento direto de nutrientes ao intestino delgado.
Vantagem e Desvantagens da Localização Gástrica e Duodenal/Jejunal
Localização Gástrica
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Vantagens
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Desvantagens
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Maior Tolerância a fórmulas variadas;
Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas;
Progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal;
Introdução de grandes volumes;
Fácil posicionamento da sonda.
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Alto risco de aspiração em paciente s com dificuldades neuromotoras de deglutição;
Saída acidental da sonda nasoenteral devido à tosse, náuseas ou vômitos.
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Localização Duodeno e Jejunal
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Vantagens
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Desvantagens
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Menor risco de aspiração;
Maior dificuldade de saída acidental da sonda;
Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente ou inoportuna.
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Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade alterada ou alimentação à noite;
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico;
Requer dietas normo ou hipoosmolares.
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Métodos de Administração da Dieta Enteral
As dietas podem ser administradas sob a forma de refeições em intervalos regulares (intermitente ou em bolos) ou em infusão contínua, O importante é que, qualquer que seja a necessidade nutricional do paciente, se inicie com dietas diluídas e em pequenas quantidades, para que haja uma adaptação progressiva do trato digestivo frente ao aporte nutricional.
Administração Intermitente
É o método mais utilizável. Utiliza a força da gravidade, a sonda pode estar localizada no estômago, no jejuno, ou no duodeno. Pode ser administrada solução de até 500 ml a cada 3 a 6 horas.
É o método preferível, porque leva menos tempo e garante mais liberdade ao paciente. Não requer a utilização de bomba de infusão. A solução pode ser administrada através de um a seringa de 100 350 ml, no estômago a cada 2 a 6 horas.
É o método mais oneroso, pois requer a utilização de bomba de infusão. Pode ser administrada no estômago, no jejuno e no duodeno. O volume da solução é administrado a cada 12 ou 24 horas (50 a 150 ml/hora).
A administração em bolo ou intermitente deve ser feita com o paciente sentado ou reclinado em 45º (posição Fowler) para prevenir a aspiração.
A alimentação intragátrica é escolhida por vários fatores: em primeiro lugar, o estômago tolera mais facilmente que o intestino delgado uma variedade de fórmulas; em segundo lugar, o estômago aceita normalmente grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarréia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não ocorrendo no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as refeições intermitentes. Aqueles pacientes com reflexo do vômito preservado, ser pneumopatias e lúcidos costumam aceitar bem a alimentação nasogástrica. As sondas nasogástricas também são mais fáceis de se posicionar que as nasoduodenais. A alimentação nasogástrica aumenta o risco de aspiração.
Complicações da Nutrição Enteral
As complicações da nutrição enteral podem ser classificadas, didaticamente, em três grupos distintos, ou seja, as complicações ditas mecânicas, as quais se relacionam com a introdução e manutenção da sonda nasoentérica; as complicações ditas gastrointestinais, as quais estão relacionadas com a infusão da dieta no tubo digestivo; e as complicações ditas metabólicas, as quais estão relacionadas com os efeitos metabólicos da dieta após a sua absorção.
Otite, sinusite, faringite;
Complicações Gastrointestinais:
Desconforto, distensão e cólica abdominal
Náuseas, soluços e vômitos
Distúrbios hidroeletrolíticos
Hiperglicemia, glicosúria(excreção de glicose pela urina), poliúria osmótica (aumento do volume urinário com perda de água e eletrólitos);
Encefalopatia metabólica.
Verificar rótulo observando: nome do paciente, composição da solução e gotejamento;
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Lavar as mãos antes e depois da administração da dieta;
Testar a sonda para verificar a localização correta;
Eleve o decúbito do cliente ao administrar dieta por sonda e 30 a 60min após o término da alimentação;
Fixar a sonda corretamente;
Teste o refluxo. Se houver refluxo menor ou igual à metade do volume da dieta, despreze o refluxo e infunda a dieta. Se houver refluxo maior ou igual à metade do volume da dieta, devolva o refluxo e infunda a dieta descontando esse volume. Se houver refluxo maior ou igual ao volume total da dieta, não infunda o refluxo, faça uma pausa;
Infunda a dieta em uma hora, calculando o gotejamento;
Administre a dieta a uma temperatura morna ou temperatura ambiente;
Após o término da administração de dietas, deve-se sempre lavar a sonda com no mínimo 20 ml de água filtrada em push ou sob infusão;
Em caso de gastrostomia e jejunostomia atentar para os cuidados com as sondas e seus respectivos curativos;
Manter a inserção da sonda limpa e seca trocando a cobertura diariamente e cada vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda com água e sabão;
Lavar diariamente a região da inserção com água e sabão.
A nutrição parenteral visa a fornecer, por via parenteral, todos os elementos necessários à demanda nutricional de pacientes com necessidade normal ou aumentada, cuja via digestiva não pode ser utilizada ou é ineficaz. A nutrição parenteral pode ser total, isto é, quando o paciente é nutrido exclusivamente por via parenteral, ou complementar, quando está associada à utilização concomitante da via digestiva. Pode ser ainda, central, quando é administrada em via central, como a veia cava superior, ou periférica, quando é administrada em veias periféricas.
Objetivo da Nutrição Parenteral
Atender as necessidades nutricionais do organismo, quando NE é inadequada ou impossível visando aliviar ou corrigir os sinais, os sintomas e as seqüelas da desnutrição.
É oportuno lembra que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva.
Fabricação da Dieta Parenteral
As soluções nutritivas dever ser preparas em farmácias industriais sob supervisão direta do farmacêutico.
Componentes Das Soluções Nutritivas
As soluções nutritivas devem conter todos os nutrientes indispensáveis à manutenção da vida, tanto do ponto de vista qualitativo quanto quantitativo. Basicamente, esses ingredientes compreendem fontes calóricas, destinadas ao fornecimento de energia para o organismo, fonte de nitrogênio, destinada ao fornecimento de matéria-prima para a síntese protéica; água; eletrólitos(sódio, cloro, potássio, cálcio, magnésio e fosfato) e outros macrominerais; vitaminas e oligoelementos(ferro, iodo, zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, molibdênio e cobalto).
Vias de Acesso Venoso: Periférico e Central. Qual utilizar?
Tradicionalmente, o termo nutrição parenteral periférica (NPP) designa a administração de água, eletrólitos, proteína e substratos calóricos através de uma via periférica do paciente. Na nutrição parenteral total(NPT) estão substâncias que são administradas através do sistema venoso central do paciente. O objetivo de ambas é aliviar ou corrigir os sinais, os sintomas e as seqüelas da desnutrição.
A NPP pode ser instituída nos pacientes que precisam de terapia nutricional, mas não é possível, ou necessária, a cateterização da veia subclávica ou de outra profunda. A NPP minimiza o desenvolvimento de déficits nutricionais em pacientes com ingestão alimentar temporariamente insuficiente. Os indivíduos com condições nutricionais marginais que se submeterão a um período de jejum de duração desconhecida seriam candidatos a um ciclo breve de NPP. Essa terapia nutricional seria mantida pelo menos até estes pacientes aceitarem a nutrição enteral. A NPP pode suplementar a ingestão protéico-calórica até a terapia enteral total ser atingida, pois esta demora geralmente de três a cinco dias. A NPP também estaria indicada como suporte temporário de pacientes em uso de NPT cujo cateter precisa ser retirado por mau funcionamento ou sepse, em que a porta de entrada tenha sido o cateter.
Os pacientes em que a punção de veias periféricas é difícil em virtude de múltiplas implantações de cateteres intravenosos, tratamento com esteróides, enfermidades sistêmicas ou outras causas não são candidatos a NPP. Os indivíduos bastante desnutridos, sobretudo aqueles com reservas pequenas de gordura, incluindo pacientes com câncer de esôfago, grandes queimados, febre, sepse, traumatismos maciços ou complicações pós-operatórias, que geralmente necessitem de 35 a 40 kcal/kg de peso corporal/dia e 1 a 1,5 de proteína/kg de peso corporal/dia a serem administrados, constituem uma indicação absoluta de NPT.
A alta osmolaridade conferida pelas soluções nutritivas usualmente empregadas, para a nutrição parenteral central, torna impraticável sua administração em veias periféricas, exigindo, portanto, canalização de vias centrais de grosso calibre.
Indicações da Nutrição Parenteral
Como regra geral, nutrição parenteral é necessária nos casos em que a alimentação oral normal na é possível, quando a absorção de nutrientes é incompleta, quando a alimentação oral é indesejável e principalmente quando as condições descritas estão associadas ao estado de desnutrição.
Principais Indicações do suporte nutricional Parenteral e/ou enteral:
Quando o paciente não pode comer
Obstruções mecânicas e fisiológicas do tubo digestivo
Estenose do esôfago, estenose pilórica;
Obstrução intestinal, semi-obstrução intestinal;
Traumatismo bucomaxilofacial
Intervenções cirúrgicas da boca, faringe, esôfago e do estômago
Lesões do sistema nervoso central
Quando o Paciente Não Deve Comer
Doenças inflamatórias intestinais(formas graves)
Quando o Paciente Não Quer Comer
Estado de hiporexia grave
Quando o Paciente Não Consegue Comer o Suficiente ou Adequadamente
Septecemia ou infecção grave
Queimaduras em grande extensão
Ventilação mecânica prolongada
Distúrbios alimentares que levam à desnutrição
Pré e pós-operatório com desnutrição
Suporte nutricional no pré e pós-operatório;
Suporte nutricional na quimioterapia radioterapia;
Insuficiência respiratória
Principais Indicações Adicionais de Suporte Nutricional Enteral e Parenteral em Pediatria
Prematuros e neonatos impossibilitados de se alimentarem adequadamente(são hipermetabólicos em relação ao peso corporal e não possuem reservas nutricionais)
Incapacidade de sucção e/ou deglutição
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Necessidade de alimentação noturna
Contra Indicação da Nutrição Parenteral
Quando o paciente tiver capacidade de se alimentar por via oral e/ou enteral, ou então quando o estado nutricional estiver adequado. E ainda deve-se contra-indicar a nutrição parenteral total em pacientes terminais, quando não houver esperanças de melhora de vida e do sofrimento.
Métodos de Administração da Dieta Parenteral
De modo geral, a via de acesso ao sistema venoso para administração da terapia são as vias periféricas nos membros superiores e centrais (veia subclávia ou a veia jugular interna ou externa).
A velocidade de infusão das fórmulas de alimentação parenteral varia de acordo com as condições clínicas do paciente, A velocidade ideal da infusão de glicose varia de entre 0,5 e 0,75 g/kg/hora.
Os pacientes devem receber 1000 ml da fórmula de alimentação parenteral no primeiro dia. Se estes 1000 ml forem bem tolerados, ou seja, se não surgirem sinais de intolerância â glicose ou outro desequilíbrio metabólico ou eletrolótico, 2000 ml podem ser infundidos no segundo dia. Se for necessário, mais 1000 ml da fórmula podem ser adicionados. Uma regra prática no aumento da velocidade de infusão até 20 a 50 ml/hora a cada um ou dois dias, conforme a capacidade do paciente de tolerar mais líquido e a sobrecarga de glicose.
Um fato de extrema importância é que as soluções sejam administradas em fluxo contínuo e regular. As oscilações na velocidade de infusão, freqüentemente observadas quando se utiliza o gotejamento livre por queda gravitacional, controlado por pinças mecânicas, são notavelmente indesejáveis, dificultando sensivelmente a adaptação metabólica do paciente frente ao aumento progressivo do aporte nutricional. As bombas infusoras, disponíveis em várias modalidades, constituem opção bastante recomendável para o controle seguro e eficaz da infusão contínua e regular das soluções nutritivas.
Complicações da Nutrição Parenteral
Como todo método terapêutico, a nutrição parenteral não é isenta de riscos e complicações. Na verdade, algumas complicações podem assumir proporções desastrosas, e até mesmo fatais, sobretudo se o método for aplicado de maneira inescrupulosa.
O doente que recebe a nutrição parenteral deve merecer rigorosos cuidados higiênicos, incluindo higiene corporal, pronta remoção da sondas e curativos contaminados, manutenção de vestimentas limpas e adequadas para o exame médico periódico.
O máximo rigor deve ser observado para com as técnicas de assepsia e antissepsia, no manuseio do instrumental e frascaria quando do preparo das soluções nutritivas finais. A pessoa responsável por essa tarefa deve estar inteiramente conscientizada quanto à gravidade dos riscos de contaminação dessas soluções. As soluções nutritivas usadas no aporte nutricional podem constituir um excelente meio de cultura de bactérias e fungos.
Didaticamente, podemos dividir as complicações da nutrição em três grupos fundamentais: as relacionadas com a técnica do cateterismo venoso, as relacionadas com a infusão das soluções nutritivas e as infecciosas. A seguir esta reunido as principais complicações relacionadas com a nutrição parenteral.
Complicações da Nutrição Parenteral
Complicações do cateterismo venoso:
Posicionamento inadequado do cateter
No sistema venoso extravascular
Tromboflebites periféricas na NPP
Complicações metabólicas:
Hiperglicemia, glicosúria, diurese osmótica
Como hiperglicêmico heperosmolar não-cetótico
Hipoglicemia insulínica (quando do uso de insulina no frasco da solução)
Sobrecarga de aminoácidos
Distúrbios neuropsiquiátricos
Carência de ácidos graxos essenciais
Distúrbios hidreletrolíticos diversos
Deficiência de zinco e cobre
Complicações infecciosas:
Contaminação das soluções e equipos
Síndrome da realimentação
Hipotrofia da mucosa gastrointestinal
Verificar rótulo observando: nome do paciente, composição da solução e gotejamento;
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Lavar as mãos antes e depois da administração da dieta;
O doente que recebe a nutrição parenteral deve merecer rigorosos cuidados higiênico;
O máximo rigor deve ser observado para com as técnicas de assepsia e antissepsia, no manuseio do instrumental e frascaria quando do preparo das soluções nutritivas finais;
Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro geralmente subclávia ou jugular interna que chega diretamente ao coração quando possui uma osmolaridade maior que 800 mOm/L .
Administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço, quando a concentração da osmolaridade e menor que 800 mOm/L.
Manter a via venosa central exclusiva para a infusão de NPT, mantendo a permeabilidade;
Realizar curativo com técnica asséptica a cada 24 horas ou de acordo a necessidade utilizando solução estabelecida pelo protocolo da unidade no acesso central;
Observar o local da inserção quanto à fixação do cateter, edema, dor, rubor, hiperemia e presença de secreção;
A localização central do cateter deve ser confirmada (RX) antes de iniciar a NP.
A alimentação é a base da vida e dela depende a saúde do homem e quando a pessoa deixa de se alimentar seja por perda de apetite, por problemas de saúde, de ordem física ou emocional, faz com que o individuo necessite de cuidados nutricionais, médicos e de enfermagem e outros multiprofissionais da área da saúde.
É oportuno lembrar que a nutrição enteral e/ou parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que dever ser utilizadas no tratamento da doença básica de ordem física e/ou emocional e/ou complicações associadas.
Diversas são as
enfermidades que necessitam de acompanhamento nutricional rigoroso para evolução e melhora do quadro do paciente, por isto o atendimento de nutrição clinica é realizado pelo profissional
nutricionista e por uma equipe multidisciplinar engajados com o objtivo de atender as necessidades básicas do paciente e a melhora do quadro clínico do mesmo.
CORREA, C. T.; PORTELA, C. R.; Manual De Consulta Para Estágio Em Enfermagem. São Caetano do Sul: Yendis, 2007.
TEIXEIRA NETO, F. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2003.
TIRAPAGUI, J. Nutrição: Fundamentos e Aspectos Atuais. 2. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2006.
